Невынашивание беременности. Взгляд практического врача
2.1. Определение невынашивания беременности
Невынашивание беременности – самопроизвольное прерывание беременности в сроках от зачатия до 37 недель.
Выкидыш – прерывание беременности до 22 недель с массой плода меньше 500 г.
Очень ранние преждевременные роды– прерывание беременности с 22 недель до 27 недель и 6 дней. С этих сроков у нас в стране исчисляют перинатальную смертность. В некоторых странах Америки и Европы отказались от такого исчисления, так как выживаемость детей в сроке 22 недели мала, и очень ранние преждевременные роды в этих странах исчисляют с 25‑26 недель.
Ранние преждевременные роды – с 28 недель до 31 недели и 6 дней.
Преждевременные роды – с 32 недель до 36 нед. и 6 дней.
При этом в 30 % случаев преждевременные роды являются ятрогенными, индуцированными по медицинским показаниям (преэклампсия, сахарный диабет и др.), а в 70% родовая деятельность развивается спонтанно.
Различают спорадический выкидыш, в структуре которого 1/3 беременностей прерывается до 8 недель по типу анэмбрионии, и привычное невынашивание беременности– 3 и более потерь в анамнезе от одного биологического партнера, причем считается, что после 3‑х потерь риск следующей неудачи достигает 50%. Однако некоторые ученые считают, что достаточно 2‑х потерь, чтобы говорить о привычном НБ.
Что даёт нам, практическим врачам, определение привычного невынашивания?
Считается, что после 2‑х потерь необходимо начинать обследование причин НБ и во время наступившей беременности использовать в лечении любой из прогестеронов. А до этого сохраняющая терапия заключается в наблюдении и в симптоматической терапии, так как чаще причиной спорадического выкидыша является патология самого эмбриона (аномальный кариотип, образующийся de novo), и выкидыш является инструментом естественного отбора.
Но в то же время, если беременности предшествует бесплодие, ЭКО, операции на матке, аномалии матки, хронический эндометрит, НЛФ, АФС, возраст более 35 лет, то препараты прогестерона необходимо назначать и при угрозе спорадического выкидыша.
2.2. Особенности прерывания беременности по типу неразвивающейся беременности
В ранних сроках прерывание беременности протекает или по типу неразвивающейся беременности, или по типу самопроизвольного выкидыша.
Задержка плодного яйца в матке отрицательно сказывается на последующей репродуктивной функции, угрожает здоровью и жизни женщины, в том числе, за счет выраженных в различной степени гемостазиологических нарушений, нередко протекающих по типу подострого ДВС‑синдрома, который переходит в острый ДВС‑синдром при выскабливании, чаще в сроке беременности более 14 недель и при длительной задержке плодного яйца в матке. В настоящее время для прерывания неразвивающейся беременности используются простагландины и антипрогестагены, что приводит к снижению осложнений в виде острого ДВС‑синдрома.
Кроме того, согласно Резолюции Всемирного конгресса акушеров‑гинекологов ФИГО в 2006 г., все, без исключения, случаи неразвивающейся беременности сопряжены с хроническим эндометритом, он обязательно формируется при отторжении некротизированных ворсин хориона.
2.3. Стадии самопроизвольного выкидыша
Всем нам со студенческих лет известны стадии самопроизвольного выкидыша:
Угрожающий выкидыш;
Начавшийся выкидыш;
Аборт в ходу;
Неполный аборт;
Полный аборт.
Клинические признаки этих стадий одинаковы, это кровотечение разной степени выраженности, боли внизу живота и в пояснице, и только по состоянию шейки матки, по её раскрытиюмы ставим стадию выкидыша, так как беременность можно сохранить лишь при угрожающем выкидыше. При угрожающем выкидыше нет раскрытия шейки матки и в этой ситуации беременность можно сохранить, вне зависимости от обильности кровотечения, порой очень обильного.
Назначение прогестерона и транексамовой кислоты в адекватной дозе приводит к остановке кровотечения, и в дальнейшем беременность может быть, сохранена. В некоторых ситуациях для уточнения степени раскрытия шейки матки необходимо использовать цервикометрию.
Случай из далёкого начала моей практики. Пациентка С., поступила из ЦРБ с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в сроке беременности 6‑7 недель. В анамнезе Б‑9 предыдущие 8 беременностей закончились выкидышами в сроке 6‑7 нед. В те времена ещё не было нашего помощника– УЗИ, а при вагинальном осмотре обращала на себя внимание плотная, длинная и закрытая шейка матки, а также «широкая» матка, которая позволила заподозрить аномалию развития матки (которая в последующем была уточнена– двурогая). Кровянистые выделения были из небеременного рога. Более того, пациентка сказала, что всегда при выскаблывании расширяли шейку матки. Мы удержались от выскабливания, провели терапию, и беременность была сохранена.
И другая ситуация, когда отправляют в стационар пациентку с открытием шейки матки для проведения сохраняющей терапии, в которой нет смысла. То есть всегда необходимо для решения тактики по сохранению беременности проводить осмотр шейки матки.
2.4. Причины невынашивания беременности
С практической точки зрения, выяснение причин НБ является очень важным: зная причины и понимая патогенез прерывания, можно более успешно проводить лечение.
По данным литературы, начиная с 40‑ых годов ХХ века проблема НБ приобретает актуальное значение. В работах тех лет, по исследованию профессора Воронежского медицинского института Черток, лишь в 15 случаях из 85 была ясна причина НБ. Это были: сифилис – 2 случая; пороки сердца – 2 случая; увеличение щитовидной железы – 1 случай; разрыв шейки матки – 5 случаев; гипоплазия шейки матки – 4 случая; предлежание плаценты – 1 случай. В остальных 70 случаях причина выкидыша была неизвестна.
Прошло 80 лет, проведено множество научных исследований, но до сих пор причину НБ не всегда удаётся определить. И если несколько десятилетий назад наиболее значимым в генезе НБ были гормональные изменения и ИЦН (истмико‑цервикальная недостаточность), то в настоящее время доминируют иммунологические и инфекционные нарушения.
